盆腔脏器脱垂的手术治疗进展
盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是严重影响中老年女性生活质量的常见病，包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道后壁膨出和切除子宫后的阴道穹窿脱垂。POP是困扰全世界数百万女陛的疾病，被认为是影响全球女性健康的重要问题，随着中国人口老龄化，POP患病率日益增加，问题也日益突出。对于中、重度的POP患者，手术作为治疗的首选方案。POP手术历史悠久、种类繁多。随着手术理念的更新，材料学的发展以及新技术的发明，近年来涌现出不少治疗POP的新术式，如何选择术式，尽可能提高治愈率，降低复发率，同时改善患者的生活质量，本文将对POP手术的相关进展进行综述。
1 POP手术理念的变化
随着对盆底解剖结构及盆底功能研究的深入, POP手术的观念逐渐发生变化。传统POP术式主要是阴道前后壁修补术联合阴式子宫切除术。如今的盆底外科观点认为，传统手术破坏了盆底支持结构，未能很好的恢复盆底整体解剖结构和功能，以“整体理论”和“吊床理论”为基础，主张从完成解剖结构的恢复，达到功能的恢复，摒弃以简单的切除脱垂的组织与器官治疗POP的旧观念，转变为加强盆底支持结构的新观念，以盆底重建为原则实行“4R”方法 1，即修复(repair)、重建(reconstruction)、替代(replacement)和再生(regeneration)，强调以微创的方式达到预期效果，尽量缩小切口、降低手术风险及术中和术后并发症的发生率，手术的主要目的是提高患者术后的生活质量。
2传统POP手术及其改良手术
2．1 阴道前壁修补术(anterior colporrhaphy)传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。该术式适用于I、Ⅱ度阴道前壁和膀胱膨出的患者或并发症多的老年患者。经典的盆底支持结构解剖认为，阴道前壁和膀胱膨出是由于耻骨宫颈筋膜的过度伸展变薄所致，修复的重点在于恢复解剖，进行有针对性的修补。若由多个缺陷造成的重度阴道前壁、膀胱膨出，需逐一修补，还应切除膨出部位的多余组织，再予以缝合，合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或无张力尿道中段悬吊术 1。从现代解剖学的观念来说，传统的阴道前壁修补术未能达到重建盆底结构的目的，术后复发率高，高达10％～50％t 。唐家龄等 参照Petros 提出的阴道后壁“桥”式修复术，设计了阴道前壁“桥”式修复术，具体术式是自尿道外口下1．5 cm至阴道前壁顶端作一梭形切口，全层纵向弧形切开阴道壁，锐性分离下方的疏松组织，形成一梭行自体吊带，即“桥体”，电灼其表面的黏膜，沿“桥体”两旁的切口继续向两侧及上下分离阴道，直至进入两侧耻骨下支，分离膀胱间隙，使膨出部分膀胱游离，在膨出的膀胱中央筋膜处缝合3～4个同心圆，最后间断缝合阴道前壁。唐家龄等 应用阴道前壁“桥”式修复术治疗11例阴道前壁膨出患者，术后随访1～3年，治疗效果良好，术后尿失禁症状消失，无性交痛病例，但远期效果尚不明确。
2．2 阴道后壁修补术(posterior colporrhaphy)阴道后壁膨出常伴有直肠膨出。该术式先分离阴道直肠黏膜间隙，切除多余阴道后壁黏膜，再用可吸收线连续缝合阴道后壁黏膜。从现代解剖学的观念来说，该术式没有能够修补盆底的解剖缺陷，无法达到重建盆底结构的目的，术后复发率较高。Richardsont6 提出直肠膨出并非完全因直肠阴道隔的薄弱造成，而是由有些孤立、特定区域的筋膜被撕裂而导致，因此他提出需针对特定缺陷部位进行修补。有会阴陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补与肛提肌缝合。1997年，Petros基于整体理论(integral theory)，提出阴道后壁的“桥”式缝合 。2005年北京协和医院对该术式进行了改良，将阴道后壁的正方形切口改为倒三角形切口，也达到了较好的临床效果。该术式利用自体组织加固了直肠阴道筋膜，改变了传统手术切除多余阴道黏膜的做法，体现了重建盆底支持结构这一新观念” 。孙智晶等 回顾性分析了行阴道后壁“桥”式修补术患者53例，平均随访10．8个月，近期疗效确切，但术后性交痛发生率高，故性生活活跃的年轻女性采用本术式应慎重，仍需大样本的长期随访以评价其长期疗效及对生活质量的影响。
2．3 阴道旁修补术(vaginal paravaginal repair，VPVR)
Richardson 研究证实85％～90％的膀胱膨出是阴道旁缺陷造成的。Shull等在1994年报道了(VPVR)治疗阴道前壁膨出。术前可通过磁共振显像来确定缺陷部位，也可通过术中观察、触摸白线部筋膜来判断是否有阴道旁缺陷 。该术式的具体操作是在阴道前壁修补中，沿两侧阴道黏膜继续向两侧及上下分离，直至进入耻骨后间隙，完全暴露白线后，从一侧尿道与膀胱连接处水平的白线到同侧坐骨棘前1 cm白线处缝合5-6针，留线，同法缝合对侧，再分别将此5-6针的缝线穿过与其平行处
的前盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织及膀胱筋膜，并逐一打结，闭合阴道旁缺陷。鲁永鲜 等对25例阴道前壁膀胱膨出患者采用VPRP治疗，术后6个月的客观治愈率为92％，手术的近期临床效果较好、并发症较少，但其长期的临床效果还需进一步观察。
2．4 经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacrocol—popexy)
1950年Shuguier和Scali首次报道了经腹阴道骶骨固定术，1962年Lane首次描述了用合成补片施行该术式，后不断改进，是目前治疗阴道穹窿脱垂的“金标准”术式。该手术主要利用修剪成“Y”形的自身筋膜或合成补片，“Y”形上部双头分别缝于阴道顶端的前后壁，下部缝于骶骨1或骶骨2的前纵韧带。有子宫者，需同时切除子宫。有文献报道其主观治愈率为80％左右，客观治愈率为85％～97．7％t 】。
2．5 McCall后穹窿成形(McCall culdeplasty) 高位骶韧带悬吊术(high uterosacral ligamentsuspension，HUS)
Milton McCall于1957年首先报道子宫切除术同时行后穹窿成形术来治疗或预防肠疝，此术式不断被改进，常见的包括Mayo后穹窿成形、骶韧带悬吊及高位骶韧带悬吊，Chene等uu报道术后1年成功率达89．2％ ，81．2％的患者术后1年性生活满意，该术式保持了良好的阴道轴的解剖和功能，适合于子宫或阴道穹窿脱垂或子宫直肠窝疝的患者，尤其是性生活较活跃的年轻女性，但宫底韧带松弛、薄弱者不宜选用。
2．6 阴道封闭术(vaginal closure)
阴道封闭术已有150年的历史，包括部分或全阴道封闭，部分阴道封闭术即LeFort手术。尤其适用于重度子宫或阴道穹窿脱垂伴内科并发症、无性生活要求的老年女性，手术符合简单、有效、安全、经济、恢复快、不复发的要求。阴道封闭术可分为完全阴道封闭术和部分阴道封闭术，完全阴道封闭术指手术切除阴道前壁尿道外口下0．5～2．0 cm和阴道后壁处女膜缘以上的全部阴道上皮，适用于切除子宫者；部分阴道封闭术指手术时切除阴道前、后壁中上段黏膜，然后予以缝闭形成一个长方形阴道膈，保留其两侧纵行通道，适用于保留子宫者。据文献报道，治愈率接近1o0％ ，满意度为94％ ]。3经阴道植入网片盆底重建术(transvaginal mesh，TVM )1950年网片开始用于外科疝气手术，70年代妇科医师将网片用于经腹盆腔器官脱垂手术，不久后网片又开始用于压力性尿失(stressurinaryincontinence，SUI)和经阴道的盆腔器官脱垂修复手术。2004年Prolift全盆底网片修补系统上市，随后出现众多衍生产品，如Apogee、Perigee和Avaulta等。这些产品为裁剪好的成品网片盒，加入了新的穿刺工具，并制定了标准化的手术步骤，强调在植入网片时，解剖准确，穿刺到位，因其简化了操作，且在Ⅲ～Ⅳ度(POP．Q)患者中能达到75％～94％的客观治愈率，因而备受推崇u 。经阴道聚丙烯网片手术较传统手术具有的优势：可保留子宫，保持盆底正常的解剖结构，手术时间短，术中出血量少，术后复发率低。最为常见的并发症包括阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿障碍、阴道瘢痕和挛缩，其中很多并发症需要进一步的药物或者手术治疗。在加拿大妇产科学会(Society ofObstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)2011年统计的TVM手术的并发症中网片暴露率可达1l％，盆腔疼痛可达5．2％。国内，张坤 等报道的90例放置网片治疗POP并发症分析研究显示，术后疼痛占5％，网片暴露占6％，局部网片张力过高占1％。网暴露是盆底重建手术常见并发症，文献报道发生率差异很大，为0～33％u 。国外研究认为网片暴露的高危因素包括雌激素低下、严重的生殖器萎缩、前次手术瘢痕、糖尿病和类固醇药物应用。网片暴露多发现于术后3个月到1年，可伴有白带增多和阴道少量出血，引起性交疼痛，可将局部外露网片剪除，局部使用雌激素和抗生素软膏，通常可以痊愈 。30％患者TVM术后出现慢性盆腔痛，主要原因是盆底肌肉痉挛，阴部神经痛和感染，既往有慢性盆腔痛的患者选择放置网片应慎重，若后6个月疼痛不缓解，可局部注射肉毒杆菌，阴部神经阻滞，必要时手术去除网片 1。Unger等 对26名TVM术后出现并发症的患者进行调查，其中50％的患者进行了手术治疗，大多数患者经手术治疗后疼痛症状缓解。美国食品与药品管理局(Food and DrugAdministration，FDA)在2008年至2012年多次提出了与(TVM)不良反应有关的安全警示，2012年8月，美国强生公司宣布Prolift盆底修补系统在全球
退市，引起广泛关注。虽然TVM存在各种并发症风险，但网片已在国内广泛使用，严重并发症的报道并不多见，全盘否定TVM手术是不可取的，TVM的临床疗效有目共睹，目前亟需规范妇科医师TVM手术资格认证，严格掌握网片使用适应证，提高手术技巧，减少手术并发症，完善不良事件统计汇总及上报制度，评估其远期疗效口 。生物补片的出现克服了不可吸收材料的缺陷，具有良好的组织相容性，主要有自体组织、同种异体移植物及异种移植物。自身筋膜组织往往薄弱，作为盆底重建材料并不适合 。目前采用的多为脱细胞组织基质(acellular tissue matrix，ATM) ，由于脱去了细胞，不易引发免疫排斥反应，且具有出色的组织引导性再生作用，为盆底组织提供持久的支持。其中以脱细胞异体真皮细胞外基质最好，并已用于妇科盆底重建手术 。万晓慧等 在盆底修补和重建手术中应用生物补片(RENOV瑞诺)19例，术后随访16个月，1例患者术后感染，术后1周补片脱落取出，1例患者术后4个月复发，其余17例患者术后均无不适症状，盆腔检查示阴道黏膜光滑，无缩短，无分泌物增多，无感染和免疫排异反应等现象，短期效果值得肯定。生物补片有望成为理想的盆底修复材料，但目前国内外相关的文献报道较少，缺乏大样本的随机对照试验及长期随访，故远期效果尚不确定。
4 腹腔镜手术
4．1 腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术(1aparoscopiesacrocolpopexy，LSC)1994年Nezhat首次报道腹腔镜下子宫／阴道骶骨固定术(LSC)。腹腔镜能比开腹更清楚地分辨盆腔深部解剖结构，手术视野更为清晰。有文献报道，LSC客观治愈率为90．5％，主观治愈率为79-98％，仅5．9％需要再次手术 。LSC具有术中失血少、术后恢复快、疗效好和并发症发生率低等优点，且能保持阴道长度，对于年轻、性生活活跃的女性是最佳手术方案 。 。魏冬梅等 将LSC与TVM的疗效进行比较，分别人组157例和160例患者，平均随访26个月，研究结果显示相较于TVM，LSC具有微创、术后恢复快、可减少手术出血量、可显著提高患者术后性生活质量和维持正常阴道长度的优点。LSC术后复发率显著低于TVM，但手术时间较长 】。
4．2 腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术(1aparo—scopic suture uterosaeral ligament hysteropexy)
子宫骶骨韧带缩短固定术的优点是能保持盆底支持结构的完整性及保留患者的子宫，其成功的关键在于适应证的选择。对于无骶骨韧带缺陷或薄弱的子宫脱垂患者，其疗效较好。如合并有慢性咳嗽者，远期效果欠佳。子宫骶骨韧带缩短固定术可能发生的手术失误主要为血管、输尿管及直肠损伤，最严重的损伤是骶前静脉丛的撕裂出血，一旦发生，腹腔镜下止血十分困难，应立即开腹止血。梁志清等 从2001年开始，在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂患者32例，随访4～28个月，治愈23例，有效7例，仅2例复发，无1例发生周围临近器官损伤和静脉丛血管损伤。5达芬奇机器人手术
2004年，Di Marco等 1首次报告了5例采用达芬奇机器人手术系统完成的阴道骶骨固定术。2006年，Elliott等 报告了30例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者的机器人阴道骶骨固定术，术后平均随访24个月，疗效满意。自此之后，机器人阴道骶骨固定术的临床病例报道相继发表，机器人手术可以做到十分精细，术中出血量少、并发症发生率低。国内，李秀丽等p 应用机器人手术系统行骶骨子宫固定
术治疗3例子宫脱垂患者，平均手术时间为221 min(210～240 min)，术中平均出血量为45 mL，术后随访期间无复发，患者主观满意率达100％，显示机器人手术短期疗效好，患者术后恢复好，但远期疗效需长期随访。Hudson等[361对13个相关研究进行系统评价得出结论认为机器人骶骨固定术是治疗阴道穹窿脱垂的有效术式，术后有较高的解剖学治愈率和较低的并发症发生率。
达芬奇机器人系统是目前世界上最为成熟的机器人手术系统，它具有如下优势p ：① 高清、可靠的视野；②过滤人手抖动设备保证精细的操作；③较短的学习曲线。但随着应用的日渐增多，也暴露出一些缺陷 ，主要为：①操作者无触觉感知；②手术时间长；③ 设备位置较固定移动困难；④ 费用昂贵。
6 总结
近年来，随着对盆底解剖研究的深入，手术理念的更新，以及新技术、新材料的不断发展改进，盆腔脏器脱垂手术日趋多样化，没有哪一项术式能适合所有患者，需要根据患者的年龄、脱垂的严重程度、全身健康情况和对性生活的要求等进行综合考虑，选择适当的术式，以达到较好的治疗效果。
